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流腦疫苗是最復雜的疫苗
轉上海疾控中心專家陶黎納醫(yī)生博客
可以毫不夸張地說，流腦疫苗是目前接種程序中變數最復雜的疫苗，沒有之一。
非但很多家長搞不清楚什么A群疫苗、AC群疫苗、4價疫苗、多糖疫苗和結合疫苗，就是預防接種專業(yè)人員也對這么多疫苗如何選擇、以及這些疫苗之間如何互相銜接和間隔弄不明白。下面我就介紹一下流腦疫苗的來龍去脈：
【流腦的危害】
流腦疫苗預防的是流行性腦脊髓膜炎，故簡稱流腦疫苗。流腦由腦膜炎球菌（簡稱流腦菌）引起，流腦病人和帶菌者是主要的傳染源。流腦主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。
流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害?？傊?，流腦是一種危害嚴重的疾病，我國將流腦疫苗列入國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府采購，免費給孩子接種。
【流腦疫苗復雜原因之一：13個群別】
流腦菌有13個血清群，常見致病的有A、B和C群，不同群別之間互相缺乏交叉保護。也就是說，流腦A群疫苗無法預防C群菌引發(fā)的疾病，流腦AC群疫苗無法預防B群菌引起的疾病。理論上，按這些群別的排列組合來制備疫苗就能預防所有流腦，但實際操作非常困難。無奈之下，只能以解決主要矛盾的思路，挑最常見治病的群來制備疫苗。最初我國的流腦疫情以A群菌致病為主，所以我國生產的是A群疫苗。然而，道高一尺魔高一丈，近年來在我國安徽等地發(fā)現了C群流腦的暴發(fā)，全國范圍的流腦病原體監(jiān)測也顯示：除了A群外，C群占了不小比例。于是，我國又研制出A+C群疫苗（本文中簡稱AC群疫苗，省略掉+號）來對付A群和C群流腦菌的組合拳。豈料，全球范圍內還有B群、Y群和W135群流腦菌在興風作浪，保不準哪一天會傳入國內引起燎原大火。我國的處境如此，其他國家也好不到哪去。對于流腦，原先每個國家都有當地的主要致病群，各個國家開發(fā)針對這些群的流腦疫苗即可。由于全球交通業(yè)的發(fā)達，傳染病的傳播速度驚人，現在各國不得不面對各種可能出現的流腦菌型別，原先的流腦疫苗預防范圍過窄已經是一個比較嚴重的問題。據我所知，目前全球范圍內針對不同流腦菌型別的疫苗有以下5種：
①流腦A群疫苗
②流腦B群疫苗
③流腦C群疫苗
④流腦AC群疫苗
⑤流腦4價疫苗（其實是A+C+Y+W135群疫苗，沒有看清楚？算了，還是簡稱4價疫苗吧）
目前，我國國產的流腦疫苗有上述①④⑤，還進口了一個④號產品。當前納入我國國家免疫規(guī)劃，供免費接種用的流腦疫苗是①和④（這么說還不準確，詳情稍后分解）。
【流腦疫苗復雜原因之二：兩種工藝】
除了型別多，流腦疫苗還有兩種主要制備工藝：多糖和多糖結合（簡稱結合）。
最廣泛使用的流腦疫苗為多糖疫苗。即將流腦菌培養(yǎng)后，提取菌體表面的莢膜多糖做成疫苗。各種流腦菌群各有各的莢膜多糖，將其提純后排列組合，即可做成前述5種流腦疫苗中的4種（流腦B群疫苗例外）。多糖疫苗的優(yōu)點是成本比較低，但缺點也很明顯：一是只能激發(fā)體液免疫，效果維持時間不長；二是對≤2歲人群效果很差。于是問題來了：我國的流腦疫情以兒童為主，0歲組人群發(fā)病率還最高。流腦多糖疫苗無法解決小年齡組發(fā)病問題，急需技術改進。
如果將流腦菌的莢膜多糖與特殊的載體結合，就可以對≤2歲人群有很好的免疫效果，這就是流腦結合疫苗。但B群流腦菌是個例外，其多糖成分或結合成分的免疫效果均很差，幸好B群流腦菌菌體的外膜蛋白具有很好的免疫效果，所以B群流腦沒有多糖疫苗和結合疫苗之說，只有蛋白疫苗。這樣一來，根據流腦菌型別和工藝的組合，流腦疫苗家族就更龐大了。全球現用的流腦疫苗窮舉如下：
①流腦A群多糖疫苗
②流腦A群結合疫苗
③流腦B群蛋白疫苗
④流腦C群多糖疫苗
⑤流腦C群結合疫苗
⑥流腦AC群多糖疫苗
⑦流腦AC群結合疫苗
⑧流腦4價多糖疫苗
⑨流腦4價結合疫苗
……
當前納入我國國家免疫規(guī)劃，供免費接種用的流腦疫苗是①和⑥（這么說才夠準確）。
如果你還沒有看花眼，很好，請繼續(xù)進入下一環(huán)節(jié)。
【流腦疫苗復雜原因之三：無奈的接種程序】
我國國家免疫規(guī)劃的接種程序規(guī)定：
流腦疫苗接種4劑，第1、2劑用流腦A群多糖疫苗，第3、4劑用流腦AC群多糖疫苗。
第1、2劑在兒童6～18月齡接種，2劑之間最短間隔3個月。
第3、4劑在兒童3歲和6歲時接種，2劑之間最短間隔3年，并且第3劑與第2劑之間最短間隔12個月（也就是流腦AC群多糖疫苗第1劑與流腦A群多糖疫苗第2劑之間最短間隔12個月）。
如果我國市場上只有流腦A群多糖疫苗和流腦AC群多糖疫苗，那么按照上面的規(guī)定操作，應該沒有問題。但我國市場上還有作為自費疫苗的流腦AC群結合疫苗和流腦4價多糖疫苗，這使情況立刻變得極為復雜。
一般情況下，流腦4價多糖疫苗被用來替代第3、4劑流腦AC群多糖疫苗，流腦AC群結合疫苗被用來替代第1、2劑流腦A群多糖疫苗。前者是1劑替代1劑，沒有問題，后者則會引發(fā)了一系列問題：接種醫(yī)生通常向受種者宣傳的是流腦一共接種4次，接種證上只印制4行用于流腦疫苗接種記錄。但多數流腦AC群結合疫苗的說明書中規(guī)定要接種3劑次，如果改用流腦AC群結合疫苗接種，則整個流腦疫苗將變成接種5次，接種證上的接種記錄也不夠用。最大的麻煩在于：多數流腦AC群結合疫苗產品的起始接種年齡是3月齡，比規(guī)定的6月齡早3個月，如果真從3月齡開始接種，則意味著提前接種，平時這可算無效接種。（這里所說的提前接種，依據的流腦A群多糖疫苗的接種程序，如果以流腦AC群結合疫苗的接種程序來看是正常的。）
如果遇到接種流腦A群多糖疫苗后想改用流腦AC群結合疫苗者，則接種程序無法告訴我們該怎么做。比如：先接種了流腦A群多糖疫苗1劑，改用流腦AC群結合疫苗應該接種幾劑？與流腦A群多糖疫苗的最短間隔時間又該是多少？再如：接種了2劑流腦A群多糖疫苗后，是否可以再用流腦AC群結合疫苗？又該接種幾劑呢？（按理接種2劑流腦A群多糖疫苗就算完成了相應的接種程序，但前面說到該疫苗對2歲以下人群效果差，所以再想用流腦AC群結合疫苗增強一下效果完全可以理解。）
再說接種程序本身規(guī)定流腦A群多糖疫苗可以在6月齡～18月齡，即12個月的跨度內完成接種，2劑之間間隔3個月。那么不同省份完全可以在這個跨度內規(guī)定自己的接種方案，比如A省規(guī)定6月齡和9月齡接種，B省規(guī)定12月齡和15月齡接種，C省規(guī)定15月齡和18月齡接種。這就給在A、B、C三省間流動的兒童造成了不小的困擾，到底哪種程序才最權威呢？
【流腦疫苗的最佳接種程序】
雖然流腦A群多糖疫苗用于6月齡～18月齡兒童接種的效果不佳，但由于我國流腦疫情嚴重，在當前國家經濟承受能力下，選擇成本低的流腦A群多糖疫苗是一個迫不得已的選擇，畢竟效果不佳總比沒有效果強。流腦AC群多糖疫苗在3歲和6歲各接種1劑，能夠有效預防流腦菌A群和C群疫情，但由于還存在Y群和W135群的威脅，流腦AC群多糖疫苗顯得火力單薄?；谖覈F有的流腦疫苗種類，目前最佳的流腦疫苗接種程序如下：
3、4、5月齡各接種1劑流腦AC群結合疫苗。
3歲和6歲各接種1劑流腦4價多糖疫苗。
【實現最佳接種程序還需要什么？】
對于孩子監(jiān)護人來說，看完上述內容后，選擇最佳接種程序順理成章。唯一的問題就是需要花錢——完成全部5劑大約需要500元左右。
更大的挑戰(zhàn)在于接種醫(yī)生是否認可這個最佳接種程序。對于最佳接種程序，所有一線的接種醫(yī)生肯定要問很多問題：國家規(guī)定流腦疫苗的起始接種年齡是6月齡，提前到3月齡接種，是不是無效接種？上級部門來檢查發(fā)現了怎么辦？接種率報表該怎么做？
我想對一線接種醫(yī)生說：接種流腦疫苗的最終目標不是完成上級布置的任務，而是最大程度保障公眾免受流腦危害。為了達成這一最終目標，我們需要更新觀念并富有技巧地執(zhí)行。
需要更新觀念是指：6月齡開始接種流腦疫苗，是依據流腦A群多糖疫苗的特性所做出的規(guī)定。對于流腦AC群結合疫苗，這一規(guī)定并不適用，我們應該按流腦AC群結合疫苗的說明書接種。
富有技巧地執(zhí)行是指：對于達到3月齡的兒童，就應該向其介紹流腦AC群結合疫苗，并告知其疫苗的收費情況；以及如果選擇不接種流腦AC群結合疫苗，仍可以在6月齡接種免費的流腦A群多糖疫苗。如果兒童監(jiān)護人選擇在3、4、5月齡接種了流腦AC群結合疫苗，那么在統(tǒng)計流腦第1劑和第2劑的應種和實種數時，可以按流腦AC群結合疫苗的第1劑和第2劑進行統(tǒng)計。流腦AC群結合疫苗的第3劑可不做統(tǒng)計，我相信接種了第1劑和第2劑的兒童，一般不會拒絕第3劑。
從上面可以看出，流腦疫苗問題確實比較復雜。
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發(fā)表于 2015-10-28 11:02
